加快发展商业健康保险，有助于完善我国多层次医保体系建设。近年来，随着《全链条支持创新药发展实施方案》《关于加快发展商业健康保险的若干意见》《国务院关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》等一系列政策文件陆续发布，我国商保步入快速发展期。

  2025年新年伊始，国家医保局召开新闻发布会，明确2025年内国家医保局计划发布第一版丙类目录，将积极引导支持惠民型商业健康保险将丙类目录纳入保障范围，其他符合规定的商业健康保险也可以使用丙类目录。可以预见，随着商业健康保险与基本医保错位发展、一体推进，将更好地支持医药创新、更加充分地保障人民群众多元需求。

  基本医保稳健运行

  丙类目录搭建加快

  我国本医疗保障的体系主要涵盖三个方面，职工医保、居民医保，困难群众医疗救助以及大病保险，这是基本医保体系的三重保障。

  2023年我国医保基金总收入达到3.35万亿元，其中职工医保为2.29万亿元，居民医保收入1.06万亿元。据国家医保局，2023年职工医保参保人数达到3.71亿元，其中在职2.71亿人，退休1亿人;居民医保参保人数为9.63亿人。

  中信证券医疗健康产业首席分析师陈竹指出，目前我国基本医疗保险体系稳健运行，基本实现了全民覆盖，参保覆盖面稳定在95%以上，参保质量持续提升，在降低生育成本、助力乡村振兴、异地就医直接结算、药品目录扩容、支付方式改革等方面成果显著。

  与此同时，基本医保的出发点是“保基本”，具体规则是经过严密的测算与评估，很难满足参保人更高水平、更加差异化与个性化的需求。并且随着人口老龄化进程加快，养老支出负担压力持续增大。

  发展商业医疗保险，有助于构建生物医药产业的市场体制，完善价格形成机制，为创新药产业发展构建一个良性发展的市场环境。因此，加快完善多层次医疗保障体系，即基本医疗保险、补充医疗保险、商业健康保险、慈善、工会互助和医疗救助等支付方式相互补充，显得尤为重要。

  2024年11月，国家医保局发文称，正积极策划推进医保数据赋能商业保险公司、实现医保基金与商业保险同步结算等支持政策，促进商保市场与基本医保之间的良性互动。同年12月，国家医保局部署了2025年医保工作要求，明确健全多层次医疗保障体系，满足群众多元化医疗保障需求。

  紧随其后，2025年1月17日，国家医保局召开“保障人民健康 赋能经济发展”主题新闻发布会。明确今年，在基本医保现有的甲乙分类基础上，研究制定丙类目录。

  据介绍，丙类目录主要聚焦创新程度高、临床价值大、患者获益显著但超出保基本的功能定位、暂时还无法纳入基本医保药品目录的品种;在使用范围上，国家医保局将采取多种措施，积极引导支持惠民型商业健康保险将丙类目录纳入保障范围，其他符合规定的商业健康保险也可以使用丙类目录。

  业内人士普遍认为，丙类目录的探索，是国家医保局完善我国医疗保障药品目录体系的一次重大尝试。医保部门真支持创新、支持真创新、支持差异化创新的导向进一步得到彰显。

  商保市场发展空间大

  各地新模式探索提速

  过去10年间，我国商业健康险保费收入年均复合增长率达到33%，增速为寿险、财险等其他险种的2~3倍。但是，商业健康险承担的保障在全国医疗总费用支出中仍然非常有限，未能有效满足群众多层次的医疗保障需求。

  有研究机构统计，我国商业健康险大量的保费收入被用于营销费用、核验费用，导致2023年商业健康保险整体赔付仅为3000亿元，占卫生总费用9万亿元的比重仅为3.3%。

  陈竹表示，我国商业健康保险发展不足的主要原因包括信息不对称、信用不足、营销核验成本高企、理赔不便四个方面，无法形成针对不同收入人群、不同患病群体等的多层次商业健康保险市场。

  目前探索过程中，各地皆有不同的实践成果。如济南市通过试点启用医保与商业保险数据授权共享系统(政保通)，实现群众授权商保公司查询医保报销信息，可线上一键赔付;浙江省则打造“浙江智慧医保大脑”，通过内置规则，将该省惠民保纳入医保一站式结算通道。

  这两种方式的优点是逻辑简单高效快捷，但是医保承担的责任较多，如果在医保信息平台上搭载大量商保功能，医保承压巨大。但是若将医保数据直接共享给商保机构，必然会引发参保人员数据安全的担忧。

  除此之外，湖北孝感等正在探索的“双平台一通道”模式，医保和商保各建一个综合服务平台，两平台之间建立一个规范标准的对接通道。在医保、商保两个综合服务平台与平台通道三个方面完成三个“封装”，从而既解决了个人医保数据的安全问题，又解决了医保和商保各自的边界问题。

  推进商业健康保险对我国医疗、医药、医保等多体系的帮助是显而易见的。陈竹表示，一方面，弥补基本医保结余压力，实现医保可持续发展。另一方面，进一步满足群众高效就医需求，满足“品牌性、便利性、舒适性”需求。除此之外，创新药械纳入商保，还有助于鼓励医药企业研发创新。