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维护医保基金安全,医疗机构可以用好这3招

  医疗保障基金是人民群众的“保命钱”,必须始终把维护基金安全作为首要任务。这是《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出的要求。笔者身为医疗机构工作人员,从自身工作实践角度出发,对医保基金合理使用的内涵、维护医保基金安全的主要内容以及医疗机构采取的管理措施进行实践分析,旨在对医务工作者在诊疗服务中合理使用医保基金、更好维护基金安全有所启示。

  医疗机构在医保基金使用过程中应坚持以人民健康为中心和公立医疗机构公益属性。在医院医保管理中不断加强日常医保结算费用审核,规范诊疗行为和收费行为,依托医保管理信息化对医院内涉及的医保基金使用进行全方位自查,建立常态化监督与管理机制,规范医院合法合规使用医保基金。笔者综合分析三级定点医疗机构医保管理方法,从规范诊疗、合理收费、行为管理三个方面提出维护医保基金安全的主要措施。

  规范诊疗行为

  实名就医管理。医疗机构主动落实患者就医核实制度,在参保患者就诊的各个环节对患者本人与证件是否一致进行核实。患者挂号时,工作人员核实身份证、医保卡。医生接诊时核实患者身份,确保患者本人、医保卡、身份证一致,如发现不一致或可疑时,做好对患者的解释和劝说工作。患者因身体原因由家属到医院代取药的需实名进行登记。患者行各种检查时,检查医师核实检查申请单与患者本人是否一致。住院患者在入院时,护士站对患者医保卡和身份证进行核实。

  门诊就医管理。参保患者在门诊就诊以开药和检查为主,因此在开药过程中接诊医师应按照《处方管理条例》和医保药品使用规定执行,避免大处方、重复开药、超医保支付适应症用药等情况。需要行各项检查化验的患者也应遵循诊疗规范,避免重复检查。门诊诊断书写应与病情诊断一致,诊断应准确描述,不能虚写诊断,也不能出现与疾病诊断无关的内容。

  住院就医管理。住院患者诊疗应参照诊疗规范和临床治疗路径进行治疗。在患者办理住院时,医师及护士认真核实患者身份,将患者身份证、医保卡复印件放于病历中。患者出院时,住院病历的书写应参照《病历书写规范》及时完成病历书写。严禁在住院病历中编造诊断及就诊记录,确保医保出院诊断与病历首页诊断一致。住院医嘱、病程记录、检查结果、诊断、治疗记录和票据、费用清单等相一致。医院医保管理中可设专人对医保诊断与病历诊断进行抽查核对,按月汇总分析原因并对发现的诊断书写问题制定整改措施。

  合理用药管理。合理用药管理应采取院内医疗、医保、医药联动的管理措施,医务部门督导整改落实合理用药,加强全院药品使用情况动态监测,规范特殊管理药品和高警示药品的管理。医保部门对纳入医保报销的用药应在遵循药品说明书的基础上,严格掌握目录内药品限定支付范围。以药品医保支付适应症为规则,建立药品智能审核结算系统,对超医保适应症使用的药品在费用申报时进行提示与拦截。药学部门开展日常处方、医嘱点评工作。

 重视目录管理和合理收费

  医保目录管理。医保收费的主要依据是医保药品、医疗服务以及医用耗材目录。常见的违规行为是在收费过程中将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务或生活用品等费用串换为医保范围内费用申报医保基金支付。目前在实现医保信息化标准化的基础上,结合收费条目,与国家编码对接,在信息系统中可增加拦截或提示功能,对存在自费编码项目转为公费收费或统筹基金支付的情况进行实时核对,杜绝此种情况的发生。

  合理收费。医疗收费要按照物价管理规定和医保政策要求收费,要避免重复收费、套收费、高靠收费等违规行为。医院内各临床、医技科室应设置物价管理员,每日对科室内常用收费项目进行核对。医院物价管理部门结合各科室治疗特点和收费管理规定按月对科室物价管理员进行培训,培训方式以全员培训和科室个性化培训相结合。同时,对按小时收费或按天收费的项目在HIS系统中进行拦截或提示,例如床位费累次不能超住院天数、氧气吸入一天计费不能超过24小时等。

  强化诊疗行为管理与数据管理

  医疗文书书写。准确完整书写医疗文书是合理申报医保基金的重要依据之一。医院医保管理过程中应对医务人员持续开展专项培训,一是要将严禁医护人员协助患者伪造假单据、假病历,为患者提供虚假证明作为院内培训内容。二是将相关法律法规和医保政策作为培训内容,提高医务人员遵纪守法意识和规范执行相关政策的能力。三是将“严守诚信原则,不参与欺诈骗保;依据规范行医,不实施过度诊疗;服从诊疗需要,不牟利转介患者”等规定和要求纳入业务培训、职称晋升、绩效考核等。

  医保数据管理。医师工作站账号及密码需本人妥善保管,不能借给他人使用,未经医保管理部门审批备案的医师不能接诊医保患者,确保数据传输准确。按年度协议要求,每年与全部提供医保服务的医务人员签订《医保服务协议承诺书》,要求医务人员在接诊患者的过程中不可协同或帮助患者以各种方法及理由倒卖药品,或以提供虚假数据套取医保资金。合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费,不断提高医保基金使用绩效,严格控制参保人员个人负担比例,控制医药费用不合理增长。

  讨论与建议

  规范医保基金合理使用,维护医保基金安全是医院医保管理需要持续开展的一项重要工作。从笔者工作实践看,要做好这项工作, 医院需要采取综合措施,不断健全完善相关管理制度,提升精细化管理水平。

  加强院内多部门联动。医保基金在医疗机构的使用涉及医务、医保、财务、物价、物资、信息、绩效考核等多部门。在医院医保管理过程中应充分联合多个部门,特别是临床科室、医技科室,建立完善的部门协调机制,实现医院各职能部门、临床医技科室的分工协作,形成基金合理使用的合力。要将多部门联合协作贯穿于医院医保基金监督管理全过程,提高医院精细化管理水平,促进医院医保基金安全、高效、合理使用。

  充分发挥“互联网+医保”在基金监管中的作用。为进一步规范诊疗行为,促进医保管理的规范化,提高医保管理效率,医疗机构应充分依托智能化管理系统,发挥“互联网+医保”在医疗费用规范化管理中的作用。对就医患者采用人脸识别技术,核对患者与证件是否一致。建立结构化病历系统,对诊断书写不规范行为采用诊断编码与病历内容进行核对。在收费管理过程中,可结合诊疗特点,将收费编码与医保支付编码进行匹配,对违规收费项目或超出医保支付范围的收费内容由系统实时给予提示。在医院诊疗过程中加强全场景、全环节、全时段的智能监控,提高医保基金监管效率,进一步促进医保基金在医疗机构的安全合理使用。

  与DRG/DIP为主的付费方式改革形成协同联动格局。为控制医疗费用的过快增长,提升医保基金使用效率,我国一直在不断推进支付方式改革。2020年以来,以DRG/DIP为主的付费方式改革陆续在各地各级医疗机构落地实施。医疗机构应主动适应医保付费方式改革的新形势,与医保改革形成同向互动格局,在DRG/DIP改革过程中,不断完善药品/耗材合理使用、临床路径与收费相结合、医疗费用智能审核等管理措施,实现医疗费用合理增长与维护医保基金安全的双赢。

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