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医保战略性购买如何促进“三医”协同发展和治理?

  发挥医保基金战略性购买作用,推进医疗保障和医药服务高质量协同发展,这是党中央国务院对医改提出的要求。国家医保局成立以来,医保基金发挥战略性购买作用,通过动态调整医保药品目录、开展药品耗材集中带量采购、深化医保支付方式改革、推进医疗服务价格项目改革等,在保障人民群众缓解“看病难、看病贵”的同时,重构医药产业生态,助推公立医院高质量发展。

  实现目录调整常态化

  医保的战略性购买是从整体上注重成本效益和价值引领的购买,回答了新时期买什么、买多少、怎么买的问题。即:第一,它不是补偿,而是购买;第二,它不是被动支付,而是主动购买;第三,它不是单一购买,而是整体购买;第四,它不仅关注价格,更加重视价值。总的来说,就是“买得值”。

  国家医保局成立以后,每年调整医保目录,经过五轮国家药品谈判,一大批临床价值高、患者获益明显、经济性评价优良的创新药品及时按程序纳入医保支付范围。据统计,2022年版医保目录共有121个药品谈判或竞价成功,总体成功率达82.3%,目录总数达到2967种。新增的药品绝大部分是5年内上市的新药,其中23个药品是2022年新上市,有24个国产重大创新药品被纳入谈判,体现了鼓励创新的价值导向。

  面对当前谈判药品出现的进院难、落地难的“堰塞湖”现象,有人认为要从源头上疏导分流。

  一是优化谈判品种遴选规则。无差别的医保准入,不利于鼓励真正的创新。现阶段我国创新药创新程度、临床价值差异较大,高创新性、高临床需求、高临床价值的源头创新药品数量较少,跟随创新等创新程度较低的药品占比较高,创新药同靶点同适应症的同质化现象比较严重。以前医药行业是低水平重复,如今创新领域又出现了高水平重复。因此,在医保谈判品种遴选过程中,运用药物经济学创新性价值评价,围绕药品的注册类别和创新品种带来的临床价值获益作为遴选的重要指标,把填补目前临床治疗空缺、显著提高患者生存质量、提升患者用药依从性等临床获益大的品种优先纳入谈判,并给予一个合理的测算阈值,以体现对创新品种临床价值获益的认可。

  二是创新医保准入支付方式。现在的创新药医保准入只有谈判一种形式,准入支付形式太单一。要创新医保支付方式,建议参考国外针对罕见病治疗的药品,有突破性临床获益的药物,或者单次治疗费用较高的创新疗法,开展类似支付上限协议、分期付款等方式。比如欧洲近年流行的风险共担模式。一是以财务风险为基础的支付协议,通过共担药品费用来降低医保支付的财务风险,二是以疗效为结果的支付协议,即按疗效付费。先与医保签订协议,然后再递交真实临床数据,附条件报销准入协议(CED),还可以根据药品不同创新程度分别予以不同溢价。

  三是必须创新支付体系。由于我国基本医保的功能定位,由医保报销所有的创新药品是不现实的,要通过建立多层次医疗保障体系,形成创新支付体系来解决。比如商业补充医疗保险、商业健康保险、惠民保、慈善捐赠、各种形式的医疗互助等,多层次、多渠道保障群众的利益。

  探索带量采购集约化

  截至2022年底,国家医疗保障局共开展七批294个药品,三批高值耗材集中带量采购。2023年开年,第八批药品集中带量采购工作也已经启动。在降低药品虚高价格、治理行业经营生态、探索药品耗材市场价格形成机制方面取得了显著成果,实现了药品降价提质、药品行业转型升级、公立医院深化改革、医疗保障减负增效四个效应。

  在开展带量采购过程中,集采规则不断完善和优化,如最高有效申报价格、50%降幅规则、1.8倍限价、0.10元入围,体现了低价中选、顺位选择市场、优先使用中选产品的特点。从第七批集采开始增加了备选企业、差价比前六熔断等规则,有效解决了临床产品供应和同组中选产品价格差距过大的问题。2023年,药品集中采购持续提速扩面,在探索中成药、中药饮片、生物制品等带量采购的基础上,纳入更多的带量采购品种,包括非医保品种,按照品种特点、适应症和主治功能等细化采购规则。不能纳入带量采购的品种则以“分类挂网、分层限价”的方式挂网准入采购。

  药品集采协议期满后接续工作坚持稳定价格水平、稳定临床用药、稳定市场预期的接续原则,开展分类接续,包括询价、竞价、综合评价等,形成各种续约规则。续约将进一步体现价值引导,比如支架续约,同时优化价格。接下来,要进一步研究其他创新药品的价格形成机制,如坚持企业自主定价原则,突出激发创新活力;首发报价实行集中受理、全国通行,促进新批准药品快速进入全国市场;通过规范首发挂网价格、定期评估动态调整、加强协同监管等多层次机制,引导价格不断趋向合理。

  可以说,集采形成的药品市场价格,使市场竞争回归到正常轨道,为构建医保支付标准体系奠定了基础,最终将以医保支付标准持续引导形成合理的药品市场价格。从协同到主导,医保支付标准作用将越来越大。

  从规模扩张转向提质增效

  近年来,我国医保支付方式改革有序推进,从过去的单一支付转向整体设计,打造总额预算基础上“四位一体”的多元复合支付医保支付模式,并逐步向价值支付过渡。

  相比其他主要发达经济体10%左右的住院率,过去十年,中国的住院率、门诊和住院次均费用快速增长。职工医保和居民医保的住院率分别从2012年的14%和7%上升到2021年的17.7%和15.2%。必须通过医保支付方式改革形成内部约束机制,通过打击欺诈骗保形成强有力的外部监督。从源头上改变医疗机构成本控制逻辑和运行逻辑,引导公立医院从规模扩张转向提质增效。

  同时,医保支付改革也将改变医药企业的竞争逻辑,改变药品研发、销售和使用的基础逻辑。对于药企而言,DRG/DIP付费模式下的竞争格局将从原来同类产品之间竞争,变成与整个诊疗环节间的资源竞争。

  重塑医疗服务价格机制

  医疗服务价格改革在全球都是难题,受许多复杂因素影响,如国家医疗服务体系定位、经济社会发展水平、居民收入支出状况、医疗卫生供给情况、社会保障体系的支付水平等。2021年8月,国家医保局等八部门联合印发《深化医疗服务价格改革试点方案》,提出在五个城市进行试点,希望形成可以推广、复制、操作的一些经验,再推广到全国其他城市。

  有人认为,形成价格的基础是价值,要围绕医疗服务的临床价值形成价格,而不是单纯的计算成本进行补偿。医疗服务价格也是实现医疗资源有效配置的杠杆,不能把价格当做改革的工具和平衡医院收支的手段,不能把调价与医生薪酬水平捆绑在一起,不能等同于行政事业性收费,不能简单把集采降药价的空间“腾笼换鸟”,扼杀改革重塑医疗服务价格机制的机会。

  在这个过程中,要坚持发挥政府作用和多方主体充分参与的价格形成机制。政府通过宏观调控手段,平衡好各方利益,在此基础上从价格制定者转变为价格管理者,从管微观到管宏观,从管具体价格到管价格总量,从算小账转向算大账。政府更多转向定规则、当裁判的角色,引入医院和医务人员多方参与,共治共享,治理创新。

  小结

  未来,医保战略性购买下的新医改走向将是人人享有医疗保障,有好药、用得起药,看好病、少生病。医保方面,价值购买促进价值医保,使医保制度更加成熟,基金运行更加高效,治理体系更加完善。同时推进医疗保障和医药服务高质量协同发展,促进三医改革系统集成。医药方面,医保药品国谈准入激发企业的创新热情,集采和支付机制引导企业以临床价值为中心,提高药品质量。医保价值购买和医药政策同时发力,助力医药行业走向创新之路。医疗方面,医保“结余留用,合理超支分担”的激励约束机制,推动医疗机构转变运行机制,促进公立医院发展方式从规模扩张转向内涵发展,从粗放管理转向精细化管理,资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素。

  党的二十大报告再次强调,要深化医药卫生体制改革,促进医保、医疗、医药协同发展和治理,这是当前和今后做好医改工作的根本遵循。下一步,应在改革的制度设计上下功夫,既要遵循系统协同的内在逻辑,也要秉承具体落地的执行机制,形成一个有分工、有合作的治理格局;并通过信息化系统建设和大数据手段实现监管的科学化、精细化,提高治理水平。

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