中国医疗保障制度改革二十年纪略(上)

时间:2018/12/6 13:48:45    来源:中国医疗保险    

  作者:王东进,中国医疗保险研究会会长

  本文回答了20年中国医疗保障制度改革最根本的任务、最杰出的贡献、最宝贵的经验、最深刻的启示是什么等基本问题,清晰地再现了20年中国医保改革的光辉历程,精辟概括了20年中国医保改革的杰出成就、基本经验和深刻启示,是对20年中国医保改革的全面、系统、科学总结。在纪念医保改革20周年、新时代全面建成中国特色医保体系的开启之际,读这篇“纪略”,可知中国医保改革是从哪里来的、向哪里去,昨天做了些什么、今天正在做什么、明天应该怎么做。一句话,可以知昨天、懂今天、察明天。本文为上篇,下篇也将于近期发布,敬请关注。

  中国医疗保障制度改革,是20世纪后期重大的历史事件,也是史无前例的跨世纪民生工程。以1998年国务院作出《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号,简称44号文件)为标志,中国全面进行医疗保障制度改革,已经走过了20个寒暑春秋。中国医疗保障制度改革的20年,在我国社会保障发展史上是极不平凡的20年;是筚路蓝缕、披荆斩棘、探索开拓医保之路的20年;是立足国情、实践创新的20年;是夯基垒台、立柱架梁的20年;是建立中国特色全民医保制度的20年;是将“病有所医”的千年梦想变为现实的20年;是中国人民健康水平大为提高的20年;是硕果累累、成就斐然、令世界艳羡的20年。20年来,在中国共产党的集中统一领导和各级政府的强力推动下,经过全国上下的共同努力,艰苦奋斗、扎实工作,我们找到了一条从国情出发建立现代医疗保障制度的正确道路和具体办法。我们在拥有13亿多人口的东方大国,建立起与社会主义初级阶段基本国情和社会主义市场经济体制相适应,与改革、发展、稳定大局相协同的全民基本医疗保险制度。与此同时,配套推进多层次医疗保障的发展。20年的医保改革,让全国城乡居民有了基本医疗保障,并逐步满足人们日益增长的多元多层次的医疗保障需要。在20年医保改革实践中,我们不断深化对医疗保险客观规律的认识,不断健全完善制度和政策体系,不断加强经办管理、深化支付方式改革,等等,总结积累了丰富而宝贵的经验,为新时代继续深化医保改革、全面建成中国特色的医疗保障体系奠定了坚实的基础,创造了有利的条件,提供了深刻的启示,也为世界社会保障事业的发展,贡献了中国智慧、中国方案。值此中国医保改革走过20年光辉历程、又跨上更加灿烂辉煌新征程的历史时刻,为了不忘初心、牢记使命,铭记历史、开创未来,特撰此纪略,概述20年中国医保改革的根本任务、杰出成就、宝贵经验和深刻启示。一己之见、一家之言,若有不当,谨祈教正。

  20年中国医保改革最根本的任务是,探索在我国如何建立现代社会医疗保障制度的路径和办法

  先哲有言,制度是具有根本性、全局性、稳定性的。好的制度是比较靠得住的。解决人民的基本医疗保障问题,根本在制度,出路在改革。改革,就其本质而言,就是对制度的革故鼎新和健全完善,就是按照“于法周延、于事简便”的原则,建设一个“比较靠得住的”好制度。中国医疗保障制度改革的任务千头万绪,而最根本的任务是,要在革除弊病丛生、难以为继的旧制度(公费、劳保医疗制度)的基础上,建立一个既与我国社会主义初级阶段基本国情相适应,又符合社会保险一般规律和市场经济体制要求,具有中国特色的全民基本医疗保险制度。20年的医保改革长路漫漫、上下求索,千头万绪、千辛万苦,归根结底就是一个根本任务,探索在我们这样一个东方大国如何建立现代医疗保障制度的实现路径和具体办法,让全国人民的基本医疗和健康权益有可靠的制度保障。20年中国医疗保障制度改革的发展进程,都是围绕这一主题主线展开的。撮其要津,大体可划分为四个时期(每个时期中,依据不同的改革重点,又可以分为若干阶段):

  一是,探索试点时期(从20世纪80年代中期至1998年底)。

  这个时期又可分为三个阶段:

  1.1994年前,为地方自发试验探索阶段。一些地方(如吉林省四平市、湖北省黄石市等)目睹公费、劳保医疗制度日益凸显的弊端和难以为继的情状,自发探索改革,其内容主要是医疗费用与个人适当挂钩等,以遏制医疗费用不合理增长和医疗资源的严重浪费。2.1994年至1996年,为有组织有领导地进行城镇职工基本医疗保险制度改革试点阶段。国家体改委等四部委出台“试点指导意见”,成立国务院医保改革领导小组及办公室,组织指导在江苏省镇江市、江西省九江市进行试点(史称“两江试点”)。具体探索如何建立职工基本医疗保险制度的路径和办法。3.1996年4月至1998年12月,为扩大试点阶段。以国务院办公厅《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》为指导,将试点的范围由“两江”扩大到全国40多个城市。主要目的是,在更大的范围检验“两江试点”的成果,深入研究、发现问题、总结经验、把握规律、完善政策,比选和确定制度模式。

 二是,建立城镇职工基本医疗保险制度时期(从1999年至2003年)

  经过4年多的试点和扩大试点的探索,各部门、各方面对改革方向和改革的重要性、迫切性,改革的任务、目标、路径和制度模式、政策框架等重大问题基本形成共识。在此基础上,1998年12月,国务院作出《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,正式启动了在全国普遍建立城镇职工基本医疗保险制度的历史性变革。44号文件还明确规定,鼓励企业建立补充医疗保险、实施公务员医疗补助、支持发展商业健康保险等作为新制度的补充和配套措施。由是,结束了已实施40多年的公费、劳保医疗制度,将单位(企业)保障制度转变为现代社会保障制度(“单位人”变为“社会人”)。实现了历史性的转变和跨越。

 三是,建立全民医疗保障制度时期(从2003年至2017年)

  主要是为全民医保制度夯基垒台、立柱架梁、构建框架并逐步健全完善。这个时期,各项制度建设和改革举措相互交织、头绪繁多、任务艰巨。由于有了建立职工医保的经验和在实践中历练出来的医保队伍,这个时期也是全民医保制度建设高歌猛进、发展最快、取得成就最显著的时期。大体可划分为六个各有侧重的阶段:1.建立新型农村合作医疗制度(简称“新农合”)阶段(从2003年起)主要是通过政府财政补助,将过去的农村合作医疗转变为“新农合”,解决广大农村居民的基本医疗问题(到了2010年,在社保法中才将其定义为基本医疗保险制度)。2.建立社会医疗救助制度阶段(从2003年起)主要是解决特困人群(诸如城市中的“低保户”、农村中的“五保户”、重度残疾人等)的基本医疗保障问题,体现社会政策的兜底功能和政府责任。3.建立城镇居民基本医疗保险制度阶段(从2007年起)从国务院《关于进行城镇居民基本医疗保险制度试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)开始试点,一年后便全面推开。主要是解决城镇中没有就业能力人员(俗称“一老一小”)的基本医疗保障问题。4.建立重特大疾病保障和救助制度(机制)阶段(从2012年起)党的十八大明确提出,建立重特大疾病保障和救助制度,十八届三中全会“决定”又作了进一步明确。后来,在实际操作中却演变为“大病保险制度”(2012年国家发改委等六部委的“指导意见”,发改社会〔2012〕2605号)。这就在概念内涵、功能定位和实施办法等方面产生了不同的认识和评鉴,有待进一步匡正和完善。2013年,国务院总理在《政府工作报告》中正式宣布:我国全民医保制度基本建立。基本形成了以基本医疗保险为主体,以企业补充医疗保险、公务员医疗补助、商业健康保险等为补充,以社会医疗救助为托底的全民医疗保障格局。5.整合城乡居民基本医疗保险制度阶段(从2013年起)在党的十八大以后,中央就提出了整合城乡居民医保制度的要求,2013年国务院也确定了整合的“时间表”(当年6月底落实到位)。但是,由于各种阻力和干扰,直到2016年国务院出台“3号文件”后才“驶入快车道”。到2017年底,全国大多数省份(共有24个省市)都将其业务管理划归人社部门,实现了“六统一”,只有少数几个省市的“新农合”仍在卫生部门(有人说,正是这个“小尾巴”,转化成了设立医保新机构的“大依据”。是否恰当,此处不予置评)。6.探索建立长期照护保险制度阶段(从2016年起)根据党的十八届五中全会精神,人社部出台了开展长护保险制度试点的“指导意见”。从2016年起,在全国15个城市进行试点。目前已取得初步成效,为在面上建立这项新型保障制度,完善社会保障制度体系,化解老龄社会风险,探索了路径、积累了经验。

 四是,全面建成中国医疗保障体系时期(2017年起)

  以“健康中国”战略的实施为标志,中国医疗保险制度改革进入了以全民健康为中心的新的发展阶段。以党的十九大为标志,中国医保改革发展进入了全面建成中国特色医疗保障体系时期(全面建设与全面建成,虽然只有一字之异,其内涵却有云泥之别)。由是,中国医保改革发展迈进新时代:承载着新使命,开启了新征程,向着更加宏伟的目标进发。

 20年中国医保改革最杰出的成就是,建立起全民医疗保险制度

  20年中国医保改革取得了杰出的成就,不仅国人普遍认同,也令世界艳羡。特别是国际社会保障协会(ISSA)给予了高度赞誉(其独立评审团的评语是中国“取得了举世无双的杰出成就”),并授予中国政府社会保障杰出成就奖。20年中国医保改革取得的成就是多方面的。但是,最根本最杰出的成就,则是建立起了世界上最大的覆盖人数最多的全民基本医疗保障制度,让13亿多中国人民的基本医疗需要和健康权益有了可靠的制度保障。根本在制度,制度保障是具有根本性、稳定性和可靠性的保障。全民医保就是这样一个能为13亿多中国人民提供比较稳定、持续、可靠的基本医疗保险的制度。正是因为建立起全民基本医疗保险制度,中国的医疗保障事业、中国人民的医疗保障状况和健康水平等,才发生了前所未有的历史性巨变:基本医疗保险参保人数迅速增加,由改革之初的几百万人增至2017年底的13.5亿人,占全国总人口的95%以上。各级财政对医保的投入逐年增加,对城乡居民的医保补助,由最初的年人均40元增加到目前的490元(增长12倍)。医保基金的规模不断扩大,由改革之初的60亿元/年增至现在的1.6万亿元/年(增长200多倍)。保障能力显著增强,保障水平不断提高(职工医保政策范围内的费用由医保统筹基金支付的比例平均在80%左右,居民医保也在70%左右)。个人医疗费用负担逐年下降(去年已降至30%以下,为20年来最低),“看病贵、看病难”的痼疾得到一定程度的缓解。人民群众有了基本医疗保障后,长期被压抑的医疗需求呈“井喷式”释放,就诊人数大大增长,去年全国已突破80亿人次。“病有所医”的千年梦想变成了现实。中国人民扔掉了“东亚病夫”的屈辱帽子,健康水平大大提高(衡量一个国家和地区健康水平的主要指标,已达到或超过中等收入国家水平,去年全国人均预期寿命已达到76.6岁)。因为建立起全民基本医疗保险制度,医疗机构才有雄厚的财力支持(医疗机构的收入中70%甚至80%都来自医保基金购买医疗服务),极大地支持和促进了医疗卫生事业的快速发展。全民医保制度的建立也为全面实施健康中国战略和全面建成小康社会奠定了可靠的制度基础,增强了底气和信心。谈到20年中国医保改革的杰出成就,很自然地就会道及1998年国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(即著名的44号文件)。因为这个文件是中国医保改革的经典之作。也就是为医保改革奠基之“经”、开山之“典”。恰如剧本是“一剧之本”一样,这个文件乃是全面进行医疗保障制度改革、建立城镇职工基本医疗保险制度的基本遵循(也可称为“顶层设计”和“医保干部的培训教材”。因为,当年干部队伍中普遍不懂得怎么搞医保改革、如何建立职工医保制度。只好层层举办培训班,44号文件就成了培训医保干部的“启蒙”教材。在一定意义上说,我国的第一代医保人就是在学习和践行44号文件中培养锻炼出来的)。44号文件也为后来建立新农合、城镇居民基本医疗保险制度,进而建设全民医保制度提供了借鉴。故此,对44号文件在中国医保改革发展中的历史地位、重大作用和深远影响,应有深入的了解、深刻的认识和足够的重视。不忘医保改革之初心,铭记44号文件当是题中应有之义。

  对44号文件作如是观,决非刻意拔高,亦非矫情雕饰,而是基于其四个显著特质的考量:

  (1)较好地体现了社会保险的一般原理原则与我国社会主义初级阶段基本国情的有机结合。

  (2)较好地体现了顶层设计与基层实践创新的有机结合。

  (3)较好地体现了领导与专家、中央部门与地方政府及各方面智慧的有机结合。

  (4)较好地体现了定性(原则要求)与定量(具体规定)的有机结合(构建制度的若干参数,如第一代医保人耳熟能详的“6231446”,都是从海量的理论数据和经验数据中测算、梳理、提取出来的)。这在国家层面的“决定”性文件中是难能可贵的,也是值得尊崇的。

  44号文件作为初期医保改革实践的产物,虽然有四年多“两江试点”和40多个城市扩大试点的实践经验为基础,但它也和改革中的一切新生事物一样,会因历史条件和实践认知等局限,不可避免地存在某些不足或缺憾。这是不能苛求于历史和前人的。应该看到,经过20年实践和时间的检验,证明其“基本面”是正确的、可行的、管用的。尤其是它所载明的医保改革的根本任务、指导思想、基本原则、基本方针、制度框架、实现形式、基金的筹集、管理与支付的原则、保障的范围和水平、经办管理和运行机制等“大政方针”,不但是当年建立职工医保制度的遵循和依据,为后来建立新农合和城镇居民医保制度提供了借鉴(一些主要思路、举措和机制都“脱胎”于兹),也为建设全民医保制度提供了基本依据(如方针、原则、基本保障等)。这些“基本面”对于全面建成中国特色医疗保障体系同样具有指导意义。总之,44号文件至今仍闪烁着改革智慧的光芒,是依靠中国智慧、中国办法、中国方案解决中国人民的医疗保障问题的历史杰作。回顾20年中国医保改革的光辉历程和杰出成就,展望新时代中国医保改革新的征程和神圣使命,我们应有足够的文化自信、理论自信、制度自信和道路自信。我们可以根据形势和任务的变化,实践和认识的深化,用新的理论成果和实践经验,对其中的不足和缺陷,加以补充完善。但决不能因有某些不足或缺陷,就不切实际地苛求历史和前人,更不能以历史虚无主义的态度,予以轻视和鄙薄(这并非空穴来风式的杞人之忧)。